中国学术城

龚卓军：生病诠释现象学

——从生病经验的诠释到医病关系的伦理基础

来源：文化研究月报第19期

生病诠释现象学*

从生病经验的诠释到医病关系的伦理基础

Hermeneutic Phenomenology of Illness

From Hermeneutics of Ill-experiences to

the Ethical Ground of Physician-Patient Relations

龚卓军，台湾中山大学哲学研究所

前言：侯约翰眼前的盘形阴影

侯约翰(John M. Hull)在《盲人心灵的秘密花园》(On Sight And Insight)一书中，谈到自己因白内障而失明的历程。他从小有异位性皮肤炎、气喘、天生白内障，十三岁发现自己眼前一片雪雾茫茫，十七岁左眼全盲，三十五岁右眼手术失败，到他四十四岁登记为盲人，四十八岁右眼对最后一道光线的知觉逐渐消失为止，中间包含了丰富的生病体验和许多次的医疗经验，对这些经验的局部加以放大描述，将有助于本文基本论题的厘清。

首先，他在十六、七岁时，第一次体验到了白内障导致的视网膜剥离症状，然而，他却对这种症状所将导致的严重后果一无所知：

眼中会出现一块圆盘形的黑色区域，快速眨眼时，圆形区域的四周会有光线闪烁。之后我花了好几年的时间，观察这些黑影的进展，仔细在墙上测量它们的大小，以确认它们发展的速度，并尝试向疑问颇多的眼科医师解释它们正确的外形和位置，后来我得知当那圆盘形的阴影来到我视线的中心点时，我便再也无法阅读了。......十七岁时，那圆盘形的阴影出现在左眼；当时我们住在墨尔本，于是我被带到一间一流的医院去。在那里医生没作任何诊断，那个盘形的阴影已经蒙蔽了我左眼的视线。有一段时间，那感觉就像是透过一层绿色的凝胶在看世界，然后我眼睛出血，光线逐渐消逝。1

侯约翰的这段回忆中，眼科医师似乎扮演了极为被动的角色。为什么医生对侯约翰明显的视网膜剥离症状「疑问颇多」，甚至后来「一流医院」的医生根本「没作任何诊断」，这是笔者最感兴趣的问题。是否在1952年的澳洲墨尔本──即侯约翰十七岁时，白内障及并发的视网膜剥离症状并不是当时医生熟知的疾病？不过，令人纳闷的是，侯约翰在1954年左右，右眼又出现了「熟悉的圆盘形阴影」，但「这次诊断和手术都进行得很快」，而且，后来的结果也显示「较以往来得成功」，因此，问题似乎不是出在技术上，而是在别的方面。

其实，少年侯约翰对这块圆盘形的黑影并不陌生，他曾对自己的视野范围仔细作图表纪录下来，一连好几年，只是他不确定自己有没有告知父母。但是，可以确定的是，他告诉了眼科医师，医师却十分怀疑。而这种来自专业医生的怀疑，也伴随着侯约翰的眼疾，一直到1969年左右，他动了一次不甚成功的手术之后，渐渐失去希望为止：

我换新工作还不到两年，那几乎被我遗忘的黑色阴影又再度出现。我把这症状告诉一个开业医生，但他却对我的话颇为怀疑，经过详细的检查之后，他向我保证一切没事，就把我打发走了。我打了好几通电话给他表示我的坚持，他才同意帮我在当地的眼科诊所预约门诊，症状很快就被诊断出来，而我也在在伯明翰内地眼科医院进行了手术。我在那里接受了专业的治疗，手术结果相当成功，我右眼的视力完全恢复，几乎毫无损伤......然而，不到几个月，又再度出现同样的症状。

这次的诊断更加困难。好几个星期过去了，但医生却拒绝和我会面，另一方面，家庭医师和学生也试图说服我一切都没有问题。我每个礼拜都在办公室的墙上记下那圆盘形阴影的进展。后来我用挂号寄了一封抗议信到医生家里，他才愿意见我。经过漫长的检查之后，他告诉我必须立刻动手术；我告诉他自己对他的技术有十足的信心，但他却坚持由另一位医生来替我动手术。我相信那次手术必定是技术高超，但手术后我的眼睛却受到损伤。2

笔者引用这段文字，并不是要暗示这中间必定存在着重大医疗疏失。事实上，在30年前，不仅白内障手术的技术水准是一个问题，即便到了今天，白内障本身是否需要手术治疗，也仍是一个见仁见智的问题。3尤其，依据侯约翰当时已处于高度近视的状况下，接受白内障摘除手术，本来就有比正常人还要高的比例会有视网膜剥离的后遗症。4

本文关心的焦点毋宁在于：侯约翰在生病经验中，一再感受到自己生病体验的描述被某些医生怀疑，甚至充耳不闻。对此，我们能够用「不够敬业」或「不够专业」来解释这个医病间的距离吗？反过来说，依据医师的专业判断，这些第一人称的生病经验描述，难保不会是慢性病人的主观心理作用？而实际上，医师已经尽其所能做了该做的一切，只是手术难免有不可预测的并发症罢了？

于是，医生眼中的「疾病」(disease)与病人感受中的「生病」(illness)，似乎产生了一种对立关系。就在这客观科学的「医学专业论述」与主观感受的「生病经验论述」之间，本文试图提出一个生病诠释现象学(hermeneutic phenomenology of illness)的观点，希望在两种论述之间，找到共通的对话基础。笔者以为，如果能为这两种论述找到沟通基础，也就等于为医病间的伦理关系找到了基础。

本文将分为四节：分别讨论现象学心理学的特性与诠释现象学的取向、病人生活世界的描述和还原、医病两种生活世界的区别与关系，以及医病两种论述间沟通的可能。在说明这些主题时，笔者将指出「生病诠释现象学」的方法特性，并论证其必要性。

一、现象学心理学中的诠释现象心理学

本文标题所谓的「诠释现象学」，乃是「诠释现象心理学」的简称。余德慧在他所作的《诠释现象心理学》一书中指出：

第一层的心理学是完全粘附在肉体的心理学，是以为必须要直接作用的心理学；而第二层的心理学，也就是诠释现象心理学，则是可以离开肉体的心理学，它不认为必须紧紧粘附着肉体的心理过程，反倒认为心理过程是可被遗忘的。......当我们去掉完全缝合在肉体的心理化，而把心理学建立在叙说者本身时，我们就走上了第二层的心理学。叙说者在文本上现身，而文字依照语法配置在那里就成为文本，文本本身即转化为叙说者。5

本文打算依据Serge F. Hein和Wendy J. Austin的研究区分，来阐明余德慧所说的「叙说者」、「文本」理念在诠释现象心理学方法中的关键角色。依据上述两人的研究，要了解「诠释现象心理学」，要从「现象学心理学」的研究传统入手。在北美的现象学心理学研究传统中，可以略分为「实征现象学」（empirical phenomenology）和「诠释现象学」（hermeneutic phenomenology）两大路数。6

实征现象心理学的方法特色，可以归结为四点：1)强调现象的结构面；2)透过现实话语的掌握来进行分析；3)注重对话语分析操作方法的严格步骤；4)诠释活动内在于研究过程。譬如：Paul Colaizzi对于「阅读改变生活」经验的研究。他研究的主题是「铭感于某种阅读的内容而造成一个人生活的变革，也就是因阅读而造成存在的改变」（Colaizzi,1978），他描述了数字受访者的阅读经验过程，从而达到阅读经验的一般性结构叙述。更具体的说，第一步是浸泡在访谈资料中反复阅读，然后找出叙说者描述的经验现象的整体重点。其次，将该现象相关的命题显题化，接着并对种种命题做穷尽的描述。于是，这些命题的相关述，就成了受访者的「置身结构描述」（situated structural description），他们的具体处境、生活世界的阅读现象，便得以透题出来。最后，找于众多受访者之「置身结构」共同主题。从他们共有的主题中，发展出普遍的处境结构，依此表达出所有受访者经验到的普遍现象。7

而诠释现象心理学的方法特色，也可以约略归结为四点：1)视特定生活经验为文本脉络，经常更具有个人特质；2)放大某种特定的经验或意象，直至视域融合；3)无固定明确的分析步骤，认为经验的描述需要不断重写；4)研究时保持部分与整体间的平衡观照。Wendy J. Austin举出了她的研究案例。一位假名为Gail的女人，在家事工作中，同时面对妻子、母亲、职业三重身份时所感受到的角色冲突。Gail用来描述她生命的三重角色──太太、母亲和雇员时，她用了「一根柱子」 (a pillar)这个意象，特别引起了Austin的注意。于是，Austin回到录音逐字誊稿，以寻找对话中的相关部分来探究这个意象。当她在誊稿中遭遇到「压力」和「负担」这些字时，她又特别注意Gail在哪里或是如何寻求宽慰，这时候「承担」（bearing up）这个主题就逐渐出现。Austin虽然必须忠于Gail的经验，但由于她慢慢找到了整体方面的主题，所以，在回头诠释部分细节时，Austin可能会得到一些超出Gail理解。最后，我们发现了这位身兼三种角色的女人，如何在努力「承担」时，伸张自己有能力成为家庭的「支柱」，但在得不到丈夫主动细心的配合时，会感到自己是无奈是无法遁逃「柱子」，而在压力和冲突过大时，无疑就好象这根「柱子」在发抖。8

虽然上述的区分并非唯一的区分，但我们却可以藉以刻划出现象学心理学方法中蕴藏的几个共同哲学原理：1)以现象学的描述法直接面对生活经验；2)在描述的结果方面，突显意向性(intentionality)的结构与个别在世存有的置身处境；3)透过不断的交互诠释活动，让不同语言论述与不同意向结构间得以对话，遥指出共同的生活世界。

1.1 首先，现象学心理学强调现象学的描述，而致力于从直接经验中已有的东西入手，转而探索此经验中呈现于意识表现样态中令其「如其所如」之物，进而阐明意识的基本活动及经验的知觉结构，用现象学哲学的概念来说，这种描述所揭示的意义，是按照某种特定而不变的意向结构所组成。用法国现象学家梅洛庞蒂(Maurice Merleau-Ponty)的话来说：

在现象学的发韧阶段，胡塞尔首先视现象学为「描述的心理学」或回归「事物自身」，其出发点是为了谴责科学。我并不是那些构成我身体或「心理」的种种因果力量交错下的产物，我无法把自己看成只是世界的小碎渣子，只是生物学、心理学、社会学的研究对象。我不可能将自己封限在科学领域之内。我对世界的所有知识，甚至是我的科学知识，都是透过我自己的特定观点得来，或经由对世界的某些体验而获得，不然的话，科学符号将毫无意义。科学的整个论域，立基于吾人直接经历到的世界之上，如果我们想对科学自身加以严格的检验，以便好好弄清楚其意义和范围，我们的第一步就是要重新恢复对世界的基础经验，而科学只是对此基础经验的第二序表达。9

换句话说，在上述侯约翰的例子里，重点并不是他的生病经验叙说内容是科学客观意义上的真还是假，而是他在叙说中所呈现的意识意向活动和知觉结构，以及我们在这样的意识意向活动和知觉结构中，是否能够让我们发现，有一个更普遍的「因先天性白内障而渐渐成为盲人」或「慢性病人发病过程」的普遍置身处境。同时我们也了解，侯约翰在《盲人心灵的秘密花园》这本书中，主要的成就便是运用现象学描述的精神，将「成为盲人后」的置身处境──即生活世界，巨细靡遗地向读者叙说。10

1.2 于是，我们便不难了解，为什么侯约翰要在此书第十一章不断提到梅洛庞蒂的《知觉现象学》了。这涉及了现象学哲学对生活世界构成内容的看法。一个盲人的置身生活处境，跟任何一个人的生活世界一样，离不开其意识意向活动和知觉结构。譬如，一般人不太能体会什么叫「脸部的视觉」。但侯约翰的描述告诉我们，他有一次散步时，经过一道五呎高的直立金属栅栏，一段路之后，这栅栏接着变成了一道砖墙。侯约翰发现，他只要稍加注意，便可以分辨出自己何时离开栅栏，开始经过砖墙。

这种注意力，如果依据科学的说法，叫做「回声定位」(echo location)，侯约翰也对这个概念虽然知之甚笃，但他却说，在上述状况下，

盲人并没有意识到自己在听，这是很重要的。盲人只会意识到自己变得敏感；对于压力的感受是在脸部的皮肤上，而不是在耳朵上或耳朵内。这一定是为何老一辈的人称呼这经验为「脸部的视觉」。11

换句话说，这种「回声定位」在生活经验上不只是听觉，还包括皮肤感受到的「压力」转变，当然，侯约翰还用「空气的流动感、空气静止时的张力」来描述这种「压力」，但他更注意到，当街道嘈杂拥挤时，当他勾着某人的手臂走路时，这种敏锐的觉察力就会消失掉，这种「导引系统」的开关好象在某种意向结构下被「关掉了」。透过侯约翰的亲身生病经验描述，不论是科学的医学论述或明眼人的生活经验论述，在此都要暂时加以搁置，「放入括号」(epoche)。

现象学还原的工作将「自然态度」（natural attitude）置入括号，这个过程称之为epoche。自然态度意味着我们未经反思对世界的假定，也就是我们心目中认为理所当然的事情与心境，假定我们周遭的世界是真实、稳定、独立运作，而别人也有着相同的真实世界。然而，不论是胡塞尔(Husserl)还是海德格(Heidegger)都强调，人的存在并未与世界须臾分离，他的存在不独立于世界，而是透过意向性的结构，深深涉入、参与与形构着他的生活世界。于是，在海德格的观点下，由于意向性结构透显了人的在世存有（being-in-the-world）特质，存在现象学因此超越了对人类意识的研究，将现象学运用到人类存在的基本结构中。

1.3 现象学心理学方法中蕴藏的第三个哲学原理，便是人的在世存有同时也让人显现为「诠释的存有」(hermeneutical being)。梅洛庞蒂在《知觉现象学》＜序言＞中提醒我们：「我们存活在世间，就已被判定要存活在意义之间，尚未在历史中有所名状者，我们一概无所适从、无言以对。」12换言之，不论是对意识、潜意识状态的描述，不论是对健康或生病状态的意向性结构还原，抑或是对病人生病与医生看诊的生活世界关注结构，最终都需要透过语言的诠释来呈显。诠释学被定义为：「诠释文本的科学」，但它不同于文本翻译或口译，而是对不明显的文本、作品去抉发幽微大义，才叫诠释。如果我们使用「现象学」这个概念时，针对的是「直接的看」，强调直观、洞见的话，那么相较之下，「诠释学」会强调人类存在的历史性、处境感和这些脉络的有待诠释。

在此，我们发现，从现象学心理学的角度来看，其哲学底蕴虽然囊括了「现象学」到「诠释学」的传统，但是，就其「回归现象本身」有待于透过语言表达而言，「诠释学」对各种潜在文本的重视与交织运用，似乎更符合心理学「回归心理现象本身」后的诠释要求。以下举例说明之。

Wim Dekkers在＜诠释学与身体经验：下背痛案例＞一文中，强调「医学工作即是诠释工作」，而「病人即文本」。他依据Darien Leder的三层区分来看待「病人文本」。初级文本：即临床诊疗时与「得病个人」的遭逢；次级文本：包含体验的、叙说的、生理的、工具的文本；第三级文本：病人的病史、病例表。13

然后，Dekkers把重点放在四种次级文本的解读上。1)体验文本：病人基本上不正常的身体体验──痛、呼吸不顺、呕吐、血尿、虚弱等，这些体验使病人断离了正常的生活例行程序，也使他开始追问疾病的意义：为何会发生？它代表了什么意思？什么原因造成的？会变好还是变严重？要去找医生吗？Dekkers文中案例A先生的身体现象包括：痛、不灵活、没法动。2)叙说文本：是诊疗遭逢后三种作者的产物──生病的身体、病人、医生。也是病人告诉医生下背痛的口语表达，A先生的表达很简单，几乎没有痛苦情绪之表达，就此而言，他跟自己的身体似乎很疏离，他认为他的背痛是要给医生解决的技术问题。3)生理文本：医生在医事检查后写下的，文本中的身体是被当做生理对象描述，跟病人自己说的不同，但Leder认为，两种文本间的共通基础仍存在，可称为「诠释上的沉默地带」。有时候，病人对内在身体的感知，跟医生对外在身体的感知一样破碎。可能检查多次都查不出问题，因此，有位医生有一次在A的病例上写：「病人有个漂亮的背，没任何不正常。」4)工具文本：是诊疗测试的结果，由医事机具写下的，在此，身体的生理过程转变成机具语言。A先生做了许多测试。14

Dekkers认为，这四种文本中，体验文本和叙说文本又比另两种更根本。身体经验文本常有「暧昧多重意义」，有些人会说因为工作引起，因为伦理或宗教上的挫败引起，甚至天气影响引起。而诊疗室中才出现医学诠释，并不是病人经验到生病时的充分条件。譬如，下背痛的病人可能自行决定痛是因为肌肉酸痛引起，自行服止痛成药，他觉得自己生病，但不必然会去看病，不去理会医学诊疗文本。即便去接受诊疗，也不一定完全接受医学的诠释。G. Nijhof曾研究十个长期下背痛病人的生活史，焦点放在社会建构与疾病的关系，发现「疾病」、「慢性」这些概念都是社会惯习形构出来的现象，而非仅由医学文本决定的现象。

在上述四种文本的建构下，Dekkers进一步理出了关于「慢性下背痛」的五种社会论述：遗传论述、自然衰老论述、生活史原因论述、医学官方论述、伦理论述。15在这五种社会论述下，Dekkers诠释出后三种论述在A先生长期下背痛过程中的份量与关系，藉以诠释出A先生慢性下背痛经验本身所呈现的意向性结构：A先生认为他的病来自于过重的工作压力，他觉得他「应该」来看病，「应该」恢复健康，但身体出问题是医生技术上可以解决的问题，所以，他不接受心理医生判定他的背痛跟他在保险业方面的工作动力、能力和抗压力不足有关，但几经波折，最后，在经过骨科门诊医生判断出他长期下背痛与生理上的椎间盘突出有关，他立刻释怀，长期的背痛渐渐消失。16

但作者提醒我们，A先生的背痛有没有可能再出现呢？当然很有可能。因为，他与自己的身体十分疏离，而且在他的诠释中，又在情绪上完全排斥心理医师对于他本身可能有缺点的论述，这种状况下，主治医生虽然不得不牺牲心理医师的诠释，以纯粹生理的诠释来保全A先生在心理方面的平衡，但A先生在心理方面是否有足够的自我觉察和反省力，仍旧没有在生病过程中明朗化。17

这个案例不仅突显了「医学工作即是诠释工作」，也说明了医生与病人在看诊过程的互动中，如果能保持诠释学对各种潜在文本的敏锐态度，会有更充分的同情理解、论述弹性和伦理学上的依据，去面对、去征询每个病人的特殊意向性结构、生活世界结构，以共同决定适当的诊疗方法。

不论是侯约翰还是A先生的例子，在操作过程中，现象学心理学都格外注重生病现象中的三个基本论题：病人生活世界的恢复、医病两种生活世界的结构及其区别，以及医病两种论述间沟通的可能。本文的主旨，就是要透过这三个基本论题，来说明「生病诠释现象学」的方法特性，并论证其必要性。

二、病人生活世界的恢复

如果以第一节起首处提出的「实征现象学」和「诠释现象学」来区分，范丹伯医师(J. H. van den Berg)的《病床边的温柔》(Psychology of the Sickbed)无疑是一本极富「诠释现象学」特色的著作。18此刻，我们如果用「诠释现象学」这种路数的四个特点（生活经验即文本、突显特定意象以求整合、不断以不同角度重写、注重整体意象与部分细节间的平衡）来讨论这本书的现象学操作，并透过这样的讨论，展示诠释现象心理学应用到生病现象的一个例子，这样，我们或许便能够具体了解到，在生病诠释现象学的观点里，「病人生活世界的恢复」其中一种可能的落实样态。

《病床边的温柔》一书着眼于病人的生活世界，在病人的生活经验文本中，范丹伯医师在不算长的篇幅里，具体讨论了病人的时间感、空间感、与物品的关系、身体感、生活计划的搁置转换、社会角色的搁置转换、与访客的心理视域距离、医生在病人置身处境中的角色与价值、面对死亡的经验，并且突显了「病床」这个象征病人生活世界中心的意象，详实地把上述生病经验的结构要素整合在「病床」这个意象当中。

从第一章＜生病是什么意思？＞开始，范丹伯就颠倒了一般所谓「实体心理学」的逻辑，他并不企图站在健康者或医师的位置，或站在运用量表统计进行研究的学者立场，向读者解释「生病者」的客观心理特点。反而是不无可疑地开始描述一个非常生活化的生病场景──一个带有第一人称主观心理活动内容的生病场景，而刻划这个场景的文本，乃是出自一位偶然生病、不能起床上班的父亲。这位父亲的文字里，对于自己病榻经验的描述与玩味，透露着现象学者用各种角度来描述一个杯子时的那份忠实于生活经验的精神，19也召唤着读者回想起自己曾经躺在病床上，身体难受不听使唤、一股味道在床间挥之不去、瞪着天花板数格子、细瞧棉被上的图案纹理、望着自己曾经穿著走过许多地方的鞋子、听着电话响而无法起身应答、看着家人出门迎接正常生活时的些许失落感、以及暗暗庆幸可以放几天假的心情。生病经验，本质上是这样一种「常态」生活世界的搁置与转换，而不只是器官出了问题或病例上记载。

更令人惊讶的是，作者不仅未立刻对生病者示以「同情」，还进一步跳脱出常态「健康」生活者的视域，引用好几种不同脉络的文本，描绘绝症患者首度开始怀疑自己得病的剎那震撼，以及长期卧床病人的病榻生活世界。在这个世界里，躺在病床上、面对日益衰败的身体、社会生活的退出、健康的访客的互动、医师看诊、拒绝死亡的现代生活世界和现代医疗体系──病人的日常置身处境。

透过对这个生活处境和其中心境的描绘，范丹伯的诠释现象学工作，显然已经不单单从属于传统心理学领域，而跨入了这些心理经验所涉及的病人尊严和生命价值论题领域──伦理学和生死学的领域，换句话说，在此，生病诠释现象学的目标并未预设某种「健康诉求」：「帮助病人做好心理健康的准备，自我调适，早日康复」，这类未经反省的预设常常阻碍了我们如其所如地面对「生病经验」，也让我们无法思考，应该如何面对长期病患、面对绝症患者、面对死亡的处境。

如果说范丹伯的《病床边的温柔》对于长期病患的生活世界结构和病榻访客所带来的伦理问题，有非常如实的描述，那么，石世明的《伴你最后一程》，或许更能告诉我们，长期濒临死亡者的病榻经验和病榻照顾的意义。因为，在癌症末期患者的世界里，所谓的「健康诉求」和「病人自觉有恢复健康的责任」已经更趋渺茫难追，于是，除了生病诠释现象学的一般范畴（如时间（记忆）、空间、物品、身体感、味道、生活计划转换、社会角色退位、死亡的可能），癌末病房的病人，更出现了石世明所谓「濒临」和「灵性」两种特殊的病人置身处境。20

所谓「濒临」，就是癌末的病榻世界，比短期或长期的生病经验更多了一份面对生命大限即将来到眼前的「迫近感」。这种迫近感，悄悄渗透在病人原有的时间（回忆）、空间、物品、身体感（记忆）、生活计划、人际关系等所有层面，使这些范畴变得脆弱、缓慢、渐趋碎裂；然而，如果从健康照顾的角度来看，我们不禁要问：既然医药罔效，大限不远，病房中的照顾又如何可能呢？诚然，从「健康诉求」的观点来看，癌末病人的照顾已超过了现代医学的原初预设，使得「恢复健康」、「健康就是在社会上还有用」这类对「生命」的预设失去了它规范地位。癌末病人的生活经验质疑了「生命＝健康＝在社会上有用」这样一条过于简单的公式，它告诉我们，活在「濒临」的状态里，也能够有一种正面而如实的生活世界结构，这个结构里的主要梁柱，便是由一丝丝希望、由脱除社会角色扮演后的「灵性」经验支撑起来的。

简单的说，如果照顾者无法如实面对癌末病人的「濒临」心态，如果照顾者还在社会角色扮演的逻辑中感受和思考照顾的问题，无法在体悟「大限将至」之后所带来的素直「灵性」，而透过无所遮掩的「灵性」与病人相伴，那么，可想而知，癌末病人的生活世界结构与照顾者的生活世界结构间会有多大的距离。

最后，石世明显然运用了比范丹伯更多的病房生活情节、更多的意象情节和他人的论述，使得他提出临终处境的「濒临」状态与「灵性」层面得以豁显。虽然写作风格、方法和议题和他翻译的《病床边的温柔》不尽相同，但两本书在生病诠释现象学「恢复病人生活世界」这个论题上，却颇有遥相呼应的互补相续效果。

三、医生和病人各自的生活世界

相较之下， S. Kay Toombs的《生病的意义：从现象学来说明医生和病人的不同观点》(The Meaning of Illness: A Phenomenological Account of Differ- ent Perspectives of Physician and Patient)，显然以更具有现象学严谨理论架构的方式，以慢性病人的生病经验为基础，对比医生和病人各自的生活世界。21Toombs个人有20多年多发性硬化症的经验，她认为现代医学护理和医学教育的关注焦点，在方法上是按照「生物医学模式」来理解病人，在内容上是特意集中发展急性病的护理治疗技术，在目标上则是要求病人功能的完全恢复，就此而言，慢性病人（当然包括绝症患者）的痛苦和经验便显得有点不搭调，而高技术的治疗手段，也常常错失了慢性病人真正的存在困境：如果慢性病人无法确知短期内的复原状况，或甚至他已了解他的身体机能不可能完全恢复，而可能日趋衰弱，那么，他的自我认同、家庭生活、工作责任、拖累他人与社会这些迫在眼前的置身处境，在专科专业精细分工的病理护理世界中，似乎只是微不足道的个人问题罢。然而，慢性病人生活的整体感其实在此「生物医学模式」中遭受了严重的威胁。22

上一节「恢复病人生活世界」所进行的整体结构描述中的个别议题（如时间、空间、身体感），在这儿被分开，做为更具普遍意义的生病诠释现象学来谈。

Toombs开宗明义区分了illness和disease两个概念，illness指的是医生尚未诊断确定、个人病痛体验的生病状态；而disease则是生物医学模式诠释下的疾病，袪除了病人体验的成分，将其体验转译为客观的疾病普遍特性。23接下来，当然便产生了两种关于生病经验的诠释模式：属于医生的「生物医学实征模式」和属于病人的「主体病痛体验模式」。我们在侯约翰和A先生的例子里，都看到了这两种生病现象诠释模式的差异。

首先，在两种生活世界分化的原理方面，Toombs讨论了独我世界中的意向性、时间性和视域(horizon)，以及共在世界中的意向焦点差距、时间感差距、以及病情认识沟通上的差距。简单的说，医生隶属于「生物医学实征模式」下的生活世界，他的意向性焦点是医学专家对生理病理现象的客观关注，在相关仪器机具和病房体制的运作下，寻找分类上的关联性，他的时间感是断裂而急迫的，病人的体验在医生的实征经验筛选中，必须快速加以归类为某种「疾病」（如多发性硬化症、糖尿病、高血压等）的典型症状，因此，医生对病情的描述多少会趋向一种客观的疾病「病史逻辑」式的表达，记载在病例表上；而病人则是按照「主体病痛体验模式」在经验生病者的生活世界，他的意向性焦点不可能把生病经验当做科学的「事例」，生病对他而言，是一个影响到全面生活的「事件」，病人可能会从个人生平的各个层面与生病经验做意义上的关联，换言之，他不但会用过去的生活经验来诠释病因，或进一步寻求医学上的诠释，也会立刻感受到生病状态对他的当下与未来生活世界将造成什么样的影响，他的自我完整性和社会关系受到什么样的威胁，这种经验在他的体验中是连续的，同时也经常是缓慢难熬的，慢慢的，他对病情的认识变成了对一种生活方式上的对应了解，不论是要挣脱这种生病生活，还是最后无可奈何地认命，其病情认识是按照一种「生活经验逻辑」、一种不可分享的私密体验在进行的。24

这样，我们便很容易能了解，为什么许多病人不听医生嘱咐，又为什么医生或护士的一句话，可能让病人担心、揣测良久。譬如，一个病人患有长期不愈的咽喉疼痛，而他的父亲死于食道癌，如果医生忽略掉这个病人生平的这项经历，或无视于病人可能有的联想与相关联想可能造成的身心效果，而纯粹视之为生理病理上的问题，便显然落入「生物医学实征模式」的窠臼中，未将「主体病痛体验模式」列入其认识病情的参照系统。

Toombs论证的重点在于：医生不应低估诊断、治疗、预后过程中理解病人生活体验的重要性，如果医生不考虑生病对病人意味着什么，治疗就难以顺利成功；同时，医病之间的「询问」、「聆听」和「对话」方式，也应该着重生活经验上的交流和沟通，而非「是非题」式的问答或过早断然分类的刻板语言，以创造出两个生活世界之间的共同理解环境。

她依据现象学对「生活世界」的强调，经过对「生病意义形构」的描述分析、以及对「生病身体知觉结构」的描述分析（这方面的描述在上一节范丹伯和石世明的著作已被强调过），得出结论：在治疗关系中，生物医学模式的「医学之声」，对于生病意义和生病身体的看待，根本上必须筑基于「生活经验之声」──也就是病人的主体生病体验上，否则，若「医学之声」的治疗诠释不考量发出「生活经验之声」的生病主体状态，一不小心，治疗过程便将徒然造成病人生活世界的进一步生理、心理与生活秩序上的紊乱，形成与原初目标自相矛盾的窘境。当然，从诠释现象学的角度来看，「生活经验之声」并不单指病人的叙说文本，还应包括他的体验、叙说、生理、医疗机具文本（参见本文1.1.3节）。

Oliver Sacks医师面对杜雷特症候群(Tourettes Syndrome)的态度，可以说是这种尊重「生活经验之声」的现象学进路的医疗典范。依据杜雷特(George Gilles de la Tourette)在1885年的描述：

这种症候群最明显的特色，在于脸部局部肌肉痉挛似地抽搐，以及情不自禁地去模仿或重复他人的话或行为，有的是非自愿或是忍不住要说脏话、猥亵的言语。有些人尽管受到疾病之苦，仍表现出奇特的无忧无虑或是无动于衷的样子；有些则喜欢作奇异但往往机巧，却又如梦似幻的联想；还有人则极端地容易冲动与受到挑拨，情绪的暴烈......尚有病人不时不安地反应其周遭环境，任何东西他都想去刺、去闻，或是突然把东西一拋，其它一些病人是极端的固执念旧......没有两个人是完全一样的。25

依据Oliver Sacks的研究，杜雷特症曾经被视为是一种道德方面的疾病──爱恶作剧、意志薄弱，所以病人被施以修正意志方面的治疗。在1920到1960年代之间，这种病又被视为精神疾病，以精神分析和精神疗法施行治疗，但也毫无效果。1960年代初期以后，杜雷特症又被视为大脑神经传导物质失去平衡的生物化学疾病。但是，Sacks强调，

其实生物观点、精神观点或是社会道德观点都不够充分；我们不仅同时要从这三方面来审视杜氏症，更应从其内在，从存在的观点来看患者自己。26

接下来，Sacks便成为一位他所说的脑神经学人类学家，走到杜雷特症患者的生活世界里去，查访这些我们会以为「根本不可能从事一些职业」的人。事实上，他们的职业包括作家、数学家、音乐家、技术人员、演员、电台音乐节目主持人、建筑工人、社工人员、运动员和三位外科医师。最令人动容的是「小雷」这个案例。「小雷」在经历过杜雷特症一直以来对他生活、婚姻和工作的干扰，也体会过Haldol这种药只会让他「锐气」尽失、思虑变钝、音乐灵感和反应消失，失去了平常的疯狂随兴、时有神来之笔的亢奋状态之后，他与Sacks讨论后决定：「在周间的时候，他会按时吃药，但在周末时就不吃，『让自己飞一下』。......现在有两个小雷──有一个是正经八百的小市民，从周一到周五，工作冷静、思想周密；另一个是在周末鬼灵精怪的小雷，精力旺盛、疯狂、满脑怪点子。」27

Sacks在「小雷」这个病例上的努力过程，让我们看到几个生病诠释现象学特别强调的「生活经验之声」优先于「生物医学之声」的特色：首先，「小雷」不是Sacks医生的一个「杜氏症病例」，因为Sacks很清楚的知道，杜氏症的具体经验样态「没有两个人是完全一样的」；其次，Sacks透过实地的访查、聆听和询问，了解到「小雷」具体的「生病身体知觉结构」（譬如空间、时间感），以及「小雷」如何形构他的「生病意义」，并询问他：「可否想象没有杜雷特症之后的生活是什么样子？」第三，从存在现象的主体经验角度，「小雷」感受到Haldol这种药虽然让他不再抽搐，却也让他失去了自我表现的创造力，甚至影响到他的工作能力和收入；最后，「小雷」在与Sacks讨论后，决定了周间用药、周末不用药的生活方式，并且，很有自觉地过着一种特有的慢性病人生活：

你们「正常人」脑子里的传导物质因时因地恰到好处，可以在任何时候拥有所有的感觉和表达的方法──要轻、要重，随心所欲。我们杜雷特症患者没有办法：我们被病拉向云天，服了Haldol之后，整个人又被拖到谷底。你们是自由的，你们有自然的平衡，而我们则要竭力保持人为平衡。28

在这里，我们听到了一种慢性病人的「生病经验之声」，这种声音比「健康人」还懂得什么叫「健康」，他在服药与不服药之间选取的平衡心态，证明了他为自己的生活世界找到了一种最有创意的健康状态，也为「生物医学模式」所定义的「健康」另辟蹊径，创造了属于他自己的生病视域。

四、总结：医生与病人论述之间的沟通可能

最后这一节，我们将要继续追问：为什么生病诠释现象学的方法，可以使得Toombs所谓「医学之声」与「生活经验之声」之间，达成在治疗和照顾上极为关键的彼此交流？换言之，Sacks医生是如何可能做到「从存在的角度」治「愈」小雷这位不可能「治愈」的慢性病患？当然，更根本的说，他如何能了解到、并帮助慢性病人达到他们心目中的「另类健康」或「创造性的生病」状态？

Richard Zaner的《苦恼之声：伦理学与生病的故事》(Troubled Voices: Stories of Ethics and Illness)，从医病伦理的问题角度，为我们展示了另一种生病诠释现象学的描述，他以现象学哲学家的「专业」，在医院中担任「伦理顾问」二十年的实务经验，为上述的问题提供了极为珍贵的借镜。29

Zaner在《苦恼之声》一书中，以极为自谦的口吻反思他在临床上遇到的一些医病伦理抉择情境，并提出医病沟通的三个关键因素：1)必须注意临床诠释脉络的复杂性；2)医病间在口语和行动上的对话与应答要保持顺畅；3)对话之间的表达形式并非那么直接，不可忽略医病伦理抉择中的情绪角色。我想，这三个要件对健康照顾及专业照顾者的教育非常重要。

首先，本文在1.3节已透过Wim Dekker的诠释现象学观点指出，促成病榻间做决定的脉络（文本），乃是多重决定的(overdetermined)：病房存在着许多情境参与者、经验者、诠释者，不同的脉络和角色，就会带来不同的意义架构。这种多重文本交叠并置的情境，使得有心照顾者不仅要有现场的参与投入，更有必要时时清楚陈述、相互确认不同的诠释文本，当然，适时鼓励病人为自己的处境思考，进而采取病人的诠释亦属重要。然而，通常专业健康照顾者会假定科学诠释是唯一有效诠释，在一元论述的生物医学模式下，忽略了病人自身的心理生活和生活世界的多重向度。侯约翰的白内障、A先生的下背痛、小雷的杜雷特症故事都提醒我们，单靠医学资料，无法告诉病人在特定状况下「该」做什么，医学报告只能说明在技术上、医事上可能有哪些选项。

这种复杂性，也让我们省思临床伦理学者的角色：像Zaner这样的现象学家，并不是有什么秘传的道德判断专家，他扮演的是一位诠释者、推手、中介者，他的职责是让参与者思考他们自己道德价值架构中的相关争议，使相关决定能下得更顺。就此而言，目前流行的生命医学伦理学，比较像专业者的伦理学，这些伦理学家经常置身于病人的生活世界之外，忽视临床脉络的复杂度，也忽略了病人和病人家属面对的复杂道德处境。病人不仅担心该做些什么，也为他是否能承受抉择所带来的后果所苦恼。譬如：Zaner在第五章提到一位「拒绝洗肾」的青年汤玛斯，他的态度让人以为他要求生命医学伦理学中的「安乐死」，他妈妈似乎也默许他的这个决定，最后被精神科医师诊断是忧郁症，强迫洗肾。30

后来，经过与Zaner的对话才了解，汤玛斯身体状况的不稳定，必须洗肾，使他原先盘算的「做他热爱的公家工作」、「租公寓独立生活」的梦想破灭，让他觉得万念俱灰，因此，他真正的心愿不是「求死」，而是要求他能够继续保住原来的工作和生活方式。然而，他的妈妈从来没有跟他谈过，医院也没有人好好问过他：不洗肾可能导致的死亡，是不是他最后的选择？汤玛斯和妈妈也从没有想过，他有没有可能维持上班生活，但抽出时间来洗肾？这一场误会的关键，就在于医院里一开始就没有人真正关心过：「汤玛斯生活世界的结构重心是什么？」也没有过这方面的对话，才会导致病人和家属在错估了洗肾对生活影响程度之下，意气用事，做出情绪性的决定。

这显示于《苦恼之声》这本书强调的第二个重点：对话的重要。透过本文的第三节「医生和病人各自的生活世界」，我们可以了解到，不论是Toombs还是Sacks，都认为对话可以帮助病人和医生澄清争议，批判地检查他们的假设，澄清不同的意义架构和观点，以便在面对似乎无解的矛盾时，能够豁然开朗。问题是，我们回到诠释现象学的观点来看，医病两造的对话，常着眼于不同文本的诠释，因而产生搭不上的语言，对话就此疏离。尤其是Toombs提到，两种声音主导了临床对话：由生物医学出发的「医学之声」，由寻求专业指引的病人，依据其存在经验所发出的「体验之声」。前者是客观临床资料的医事技术语言，后者是因此医学问题而生活断裂的经验。只有后者呈现了个人价值和特定生活面貌，因而也只有「体验之声」才能沟通病人的痛苦处境和痛点所在。因此，承认这两种声音间的异质，保证对话不被其中一方垄断，才能让病人和照顾者之间的对话有效。

通常，我们会理所当然用「知识」层次之不同来理解两种声音的差异，而不是用意义架构之不同来理解它们的不同。而将生物医学的观点视为反映了疾病的「真实面」，认为它对病人的问题陈述得最完整──医生的工作只是努力将「体验之声」精确翻译为「医学之声」。但Zaner告诉我们，病人的问题绝不能化约为医学语言，相关于医学资料的意义，不只是他的身体将发生什么状况，而是他的整个生活情境脉络将发生什么状况、什么部分将失去控制。

因此，医病伦理上「困难抉择」的情境，从来不是简单的医事技术方面的决定，而是关乎特定个人生活的道德价值抉择。小雷和汤玛斯的例子，向我们显示了「体验之声」的根本性。

Zaner在书中提出了有效对话的特点：留心倾听、有所应答、承认事实、开放面对。现象学的取向似乎特别有助于照顾者推动这种对话，因为现象学方法就是要求把人的成见放一边，决心厘清知觉、判断、价值和意义，以回到事物自身。在汤玛斯的例子里面，我们发现，把诠释上的种种想象论述整合进来，可帮助病人渡过最恼人的问题。因此，只要求自己聆听别人的故事是不够的，还要把自己投身到别人的置身处境中设想，透过别人的眼睛来看世界才行。正是在这儿，生病诠释现象学对病人生活世界结构的描述和诠释，才显示出其方法学上的根本价值：对病人生活世界结构的描述和诠释深度，直指病人置身处境的根基。

最后，《苦恼之声》中的第三个重点，是一个极富有诠释学特色的论点：Zaner认为，医病伦理议题的对话，需要高度的间接迂回表达，来适切地处理当中牵涉多方的潜在情绪。譬如：在汤玛斯「拒绝洗肾」的情境下，如果立刻将讨论的议题设定为「安乐死是否值得？」这样的议论方向，必将治丝益棼，徒然使争议做不必要的扩大漫延。这时候，现象学心理学的特色，便是它能够运用诠释学的「迂回」(detour)方法，不断重新探索真正在场的问题、重新诠释「病人文本」的问题脉络，所谓的「迂回」，就是暂时停止直接取用字面的语言与概念，以防止视域的窄化，保持对病人生活世界各种潜在文本的敏锐态度，去体会、去询问每个病人（意识上与知觉上的）的特殊意向性结构，直到其生活世界结构有了完整展露出来为止。这种意向性与生活世界结构的掌握，正是我们能够「同理」病人内在最深的情感和终极价值的依凭。

所以，Toombs在评论《苦恼之声》这本书，谈到这个对话时的「间接性」之重要性时才会说：

在针对最重要的伦理问题中，进行开放而贴心的对话，个人会将其注意力由世间纠葛难解的直接行动，转向内在最深的情感，因而体会到什么才对他具有终极而重大的意义。31

这样，这种诠释现象学特别擅长的「间接」语言，才能避开现实中慌乱、夹缠的情绪，在这些纷乱不清的情绪暂时搁下，直指病人的「在世存有」关怀的核心，透过探问将之转化为根本意义，以提供病人新抉择行动的基础。

《苦恼之声》的第三章、第六章和第十章，都提出一个照顾临终或慢性病人的重要心理现象：这种照顾乃是一连串的失落，照顾者要面对自己的限度和现代医学的限制，从存在现象学的角度来看，照顾者要面对的是病人的「存在焦虑」──病人极需要保证他们不孤单，他们的苦恼要有人注意到，他们可能表现出愤怒、忧伤、恐怖、混乱，希望自己不至于未受到注意，他们希望自己的感受可以适时说出来，被照顾者听到，让这种存在的危机感不致无处倾诉。而照顾者就是面对这样的基本焦虑情绪：

生病的人不仅仅想知道什么地方出了问题，他们为何受这种苦，将来能期待什么，该做些什么，他们也想知道是否有任何人在乎，是否负责照顾他们的人，同时为他们担心。32

在此，Zaner提出来的这种病人「存在焦虑」式的情绪核心，竟然与石世明在《伴你最后一程》中一再企图回答的问题若合符节：「临终照顾的伦理基础何在？」「我们凭什么去照顾我们也不知将走向何方的临终者呢？」「我也有很大的无奈感、失落感啊！」有趣的是，石世明从田野经验中提出的解决之道，也是一条迂回之路：「我听到你了。但我承认我跟你一样，感到自己的无奈和有限，我甚至会想要规避，可是我依然挂心于你的病苦，这使我愿意继续聆听你，为你静心祈祷，直到最后一刻。」33面对「存在焦虑」，这样的答案显得多么「间接」、多么「迂回」，却更反显出人类存在的共同处境。

就现象学心理学来看病人的生活世界基本结构，不论病情如何，人的基本情感需求是不变的：「被听到」。「被听到」的经验是具体沟通合一的经验，让我们有了「共在」、「有伴相陪」的经验，感受到自己被「在乎」。因此，不论什么样的状况下，生病诠释现象学的基本伦理原则便是：如果病人讲的话被抹煞或被忽视，便可能造成他在自我认同上被贬低的疏离感，特别是当他讲出了某些有很深个人意义的话语之后。因此，照顾者的小心聆听，就等于深深肯定了一个人的价值。于是，在这种病人与照顾者能够将种种情绪收摄到「存在焦虑」的基础上，病人和照顾者才可能在灵光闪现的剎那，透过关怀的间接对话，暂时跳脱社会角色、医病之间、健康／生病世界之间的藩篱，体会到相伴之中透显的共在与平等，这时候，生病与濒临的经验，反而成了打开「灵性」体验的大好契机。

2001.12月于淡水

--------------------------------------------------------------------------------

注释：

* 本文原于2001年10月13日南华大学生死学研究所主办之「现代生死学理论建构」学术研讨会宣读。

1．John M. Hull，《盲人心灵的秘密花园》(On Sight And Insight)，台北：晨星，2000年，页22。

2．John M. Hull，《盲人心灵的秘密花园》，页26-27。

3．「白内障是否需要手术治疗是个见仁见智的问题，虽然视力是一重要的决定因素，但是白内障会影响的是整个视觉功能，视力只是其中的一项指针而已、有些人除了视力模糊外，会有畏光、眩光、复视及看东西失去对比感、失去色彩的鲜明度、视力不稳定等等症状。要不要动手术除了眼科医师临床检查判断外，个人对视力及视觉品质的要求才是主要考量的因素，并非所有的白内障都需摘除。」参见＜白内障要不要开刀~~白内障与失明＞，台北书田眼科诊所主治医师王司宏，1998.07.21，http://203.75.196.1/s009_014.htm。

4．「视网膜剥离发生的比例大约是百分之零点五至百分之二，高度近视，视网膜有格子状退化，有家族史及另一眼有视网膜剥离病史的人都是高危险群，而视网膜剥离一旦侵犯黄斑部，虽然治疗让视网膜重新贴回原位，视力也可能无法复原。」同上注。

5．余德慧，《诠释现象心理学》，台北：心灵工坊，2001年，页206。

6．Serge F. Hein and Wendy J. Austin, "Empirical and Hermeneutic Approaches to Phenomenological Research in Psychology：A Comparison", Psychological Methods, 2001,Vol. 6, NO.1, pp.3-17.本文参考石世明中译，＜心理学中实征现象学方法和诠释现象学方法的比较＞，未出版。依原作者之见，「实征现象学」与「诠释现象学」之分虽未必完备，在强调方法的特色方面，会比「描述现象学」／「解释现象学」或「叙说现象学」／「解释现象学」之分来得清晰。参见原文脚注1。

7．Serge F. Hein and Wendy J. Austin, "Empirical and Hermeneutic Approaches to Phenomenological Research in Psychology：A Comparison", p.6.依据笔者的理解，目前，国内采取这种「实征现象学」方法从事心理学研究的学者，可以东华大学共同科的李维伦博士为代表，参见李维伦，＜以「置身所在」做为心理学研究的目标现象及其方法论＞(Situatedness as a Target Phenomenon for Psychological Research and Its Methodology)，发表于台大本土心理学卓越计划第一年成果研讨会，2001年9月28-30日。不过，李维伦认为其方法仍属于广义的诠释现象学，或许这也反显出这方面分类上的困难。

8．Serge F. Hein and Wendy J. Austin, "Empirical and Hermeneutic Approaches to Phenomenological Research in Psychology：A Comparison", p.14-16

9．M. Merleau-Ponty, Phénoménologie de la perception, Paris: Gallimard, 1945, p.ii-iii. 中译见龚卓军译，＜《知觉现象学》序言＞，于龚卓军编，《台湾现象学》，台北：梅洛庞蒂读书会，1997，页137-138。

10．侯约翰自己曾在＜前言＞中强调：「在重新诠释失明对我的意义时，哲学和现象学的分析也占据了重要地位。」他显然对「意识意向性」和「知觉结构」这样的主题并不陌生，因而他接着说：「对小细节的注意需要相当的思考，以及对想法、感情和感觉的分析，唯有了解才能形成基础，使我们做出一种全新的、有想象力的响应方式。」《盲人心灵的秘密花园》，页15。

11．《盲人心灵的秘密花园》，页49。

12．M. Merleau-Ponty, Phénoménologie de la perception,, p.xv-xvi. 《台湾现象学》，页154。

13．Wim Dekkers, "Hermeneutics and Experiences of The Body. The Case of Low Back Pain", Theoretical Medicine and Bioethics, 19: 277-293, 1998.

14．Ibid. p.283-284.

15．ibid. pp. 284-286.

16．Wim Dekkers, "Hermeneutics and Experiences of The Body. The Case of Low Back Pain", pp. 281-283.

17．Ibid. pp. 290-291.

18．J. H. van den Berg，《病床边的温柔》(Psychology of the Sickbed)，石世明译，台北：心灵工坊，2001年。

19．在现象学运动史上，一段饶富兴味的轶事，便是法国现象学家沙特(Jean-Paul Sartre)于1933-34年在柏林开始研究胡塞尔和海德格之后，兴奋地将「哲学也可以讨论一只杯子的存有」这样的方法带回巴黎，引起了法国学术界的注意。参见Mark Poster, Existential Marxism in Postwar France, Princeton: Princeton University Press, 1975, p.77.

20．石世明，《伴你最后一程》，台北：天下文化，2001年，特别是＜第九章＞与＜结语＞。

21．S. Kay Toombs, 《生病的意义：从现象学来说明医生和病人的不同观点》(The Meaning of Illness: A Phenomenological Account of Different Perspectives of Physician and Patient)，London: Kluwer Academic Publishers, 1993.中译见丘鸿钟、陈蓉霞、李剑译，青岛：青岛出版社，2000年。中译文疑点颇多，如将「时间性」(temporality)译为「暂时性」，「视域」(horizon)译为「水平」，"illness"译为「病患」，显有不妥。笔者使用译文时已经过修改。

22．S. Kay Toombs, 《生病的意义：从现象学来说明医生和病人的不同观点》(The Meaning of Illness)，作者序＜慢性病和医学的目的＞，页1。

23．同上揭书，中译本页6，英文本xv-xvi。

24．同上揭书，中译本页8-59，英文本1-49。

25．Oliver Sacks，《火星上的人类学家》(An Anthropologist on Mars)，台北：天下文化，1996年，页105。

26．同上揭书，页107。

27．Oliver Sacks，《错把太太当帽子的人》(The Man Who Mistook His Wife for a Hat)，台北：天下文化，1996年，页165-166。

28．同上揭书，页166。

29．Richard Zaner, Troubled Voices: Stories of Ethics and Illness, Cleveland, Ohio: The Pilgrim Press, 1993.中译本请参见李察．詹纳着，《医院里的哲学家》，谭家瑜译，台北：心灵工坊，2001年。

30．Ibid. pp.47-56.中译本页113-127。

31．S. Kay Toombs, "Aticulating the Hard Choices: A Practical Role for Philosophy in the Clinical Context. A Commentary on Richard Zaners Troubled Voices: Stories of Ethics and Illness", Human Studies, 21: 49-55, 1998, p.53.

32．Richard Zaner, Troubled Voices: Stories of Ethics and Illness, Cleveland, Ohio: The Pilgrim Press, p.144. .中译本页251，译文经过我的改动。

33．石世明，《伴你最后一程》，台北：天下文化，2001年，特别是＜第四章＞与＜第七章＞。