傅科
《临床医学的诞生》之前言
这是一本关于空间、关于语言、关于死亡的书；它处理的正是观看行为--目视（regard）。
在 18 世纪中叶，彭姆（Pierre
Pomme）治疗歇斯底里症患者的方法是：要她「每天浸浴十到十二个小时，连续浸上十个月」。以驱除神经系统的燥热，使干缩的神经系统得以松弛。在治疗将近尾声时，彭姆看见了「许多湿羊皮纸般的膜状物不痛不痒地剥落了下来，一天天地随尿液排出体外。随后，右侧输尿管也如出一辙地排了出来」。在治疗的另一个阶段，肠道也发生了类似的变化，「我们看见肠被膜剥落后，由肛门排出。随着病程发展，食道、主气管及舌头也陆续剥落，患者则以呕吐或咳出的方式将这些剥落物排出体外」。
下述则是在过了不到百年之后，医生如何对脑组织病变及包覆于脑部的覆膜进行观察--即常出现于罹患「慢性脑膜炎」（meningite
chronique）患者脑部，所谓的「伪膜」（fausses
membranes），
其外侧面贴近硬脑膜（dure-mere）之蛛网膜层（feuillet
arachnoidien）；有时黏结很松，轻易地就能将此二者分开。有时则黏得非常紧，在这种情况下，要将其剥离就非常困难。其内侧面与蛛网膜则是完全分离的，只是看起来十分紧邻……。这些伪膜有时候是透明的，尤其当它们的厚度极薄之时；但一般呈现白、灰及红色偶尔也能看到黄、棕、黑等色，同一张膜的不同部位其形状也不一致。这些人体偶然生成之膜厚度差异极大，有时纤薄到像蛛网一般……伪膜的组织也呈现非常大的变异：在薄的地方，并未形成特殊的组织结构，看起来松松的像鸡蛋的蛋白膜。有些部分，则可以在其外围观察到纵横交错之血管向四方伸展。其间并充满血液。这些膜细分之下，往往可以再被分出许多重叠的分层。层与层之间，常发现凝集的血块。
上述二者，彭姆将沿自传统、关于神经系统病理学的古老迷思发挥到其终极形式。贝尔（Antoine-Laurent-Jesse
Bayle）对于梅毒性瘫痪（paralysie
generale）脑部病变的描述则至今日仍为我们所袭用。这两种描述形式间的差异可谓既微小又钜大。对我们而言，贝尔的遣词用字，在性质的描述上精确无比，将我们的目光所驻引导于具恒常不变之可见性（visibilite）的现象世界上。相反的，彭姆的描述则缺乏感官知觉经验的基础，完全以高度想象之语言对我们言说。在此层面上，其差异是全面性的。但是，在我们确定性之层次下那基本经验出现的区域中，到底是经由何种基本经验使我们得以建立如许明显的差异？我们如何能断言，
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世纪的医生们没真的看到他们宣称看到的东西？而事物的真貌一定还得等上数十年，让这些空想图像逐渐离开它们所占据的空间后，方能如实呈现于视觉之下？
在这过程中发生的种种并不是医学知识的某种「精神分析」，也不是那自发性地与诸想象力的投入（investissement）断绝关系的过程。「实证」（positive）医学并不是那种对客观性自身作出了「客体」选择（choix
objectal）的医学。并不是说，医师与病人、基础生理学家与临床执业者在其间彼此交通的关于人体的幻想性空间（被拉长或扭曲的神经、炙烧的干燥感、硬化或炙焦了的器官、因冷水浴的好处而重新茁生之驱体）失去了其种种权力。情况毋宁是，这些权力运作关系被转置、被闭锁于病人的独自性（singularite）之上，在医生眼中的「主观症状」（symptomes
subjectifs）的领域中。在此领域中，被定义下来的并不是知识的形式，而是耶群因权力运作而将可被认识之客体的集合。原先存在于知识与病痛之间单纯地想象之渗透运作，被更复杂的方式所取代。此二者之间的想象层面的联结非但未被打破，反而更为强固不摧。以张力及炙热形式显示其于人体之存在的疾病、由各内脏组成的沉默天地、人类驱体幽暗而不为人知的充满了无穷无尽不可知之梦魇的地下世界--这种种的客观性在医生们化约性的论述中，一方面受到质疑，一方面又在其实证性的目视扫遍这许多东西后，得到了确立。痛苦本身的图像并没有为中性之客观知识体所驱除；反之，它们被重新分配于病躯与视线交会而形成的时空中。真正改变的是支持语言存在的那整个完形（configuration）：即「发言者是谁」、「到底说了什么」与其情境及态度之间的关系。
我们如何能查知在什么时候，由何种语义或语法的改变，语言已变为某种理性论述？将伪膜描述为「湿羊皮纸」，及将其描述为铺展于脑膜表面，如蛋白膜一般的薄膜--在两者均以定性的、比喻性的字眼描述其性质的情况下，我们如何在其间划出明显的界限呢？由科学论述的观点而言，难道说，贝尔的「白膜」（blanchatres）与「红膜」（rougeatres）会比那
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世纪医生描述的角化薄片来得更为具体、客观而有价值吗？更为严密的目光检视集中于物体本体之上；更审慎的讨论方式；更细致，但往往更令人混淆的形容词选择--这种种医学语言上的改变难道我们看不出其不过是沿着加伦回医学传统（la
medecine
galenique）以降的某种演绎增殖吗？而这整个传统所描述的对象、范围，不过是围绕着事物的形状与外观之灰暗地带在打转罢了！
为了要决定论述在何时发生了突变，我们必须超越其内容及逻辑形式，去检视语言的最基础层次--亦即「事物」（choses）与「词语」（mots）还未分离、看（voir）及说（dire）仍是同一件事--之领域。我们必须重新检视可见者与不可见者的原初分布情形。因为这与何者会被说出，何者不会直接有关：如此，医学语言与其对象之联结，将以单一的形象出现。然而，如果我们不回头探询，则何者为先此问题便根本不存在了；事物只在被知觉到且经语言为媒介以被说出之物的形式存在，方能被带入一切平等的天光下--正是在这整个空间之虚空中，语言获致了容积与大小。因之，我们必须让自己永远处在病态现象被根本性地空间化（spatialisation）及口语化（verbalisation）之处--医生用来观察事物有毒之核心；喧噪好辩的目视正是在此诞生，并沉思默想。
现代医学已经将 18
世纪最后那几年定为自己的诞生日。而且在反身自省后，它将自己脱弃一切理论束缚，回归那由被知觉到之物组成、卑小但实际的层次上，视为是其自身实证性的起源。事实上，上述所称的经验主义（empirisme）并不是建基于再度确立可观察的事物之绝对价值，也不是建基于其先验地排斥任何理论系统及其衍生物，而是植基于人体外观与隐晦空间之重组。此重组则发生于那亘古存在之目视停驻于人们的痛苦上时。虽然如此，上述有关医学目视之复苏及颜色与物体如何在最早的临床医师们的辉亮目视下获致生命的说法，并不能单纯地视为神话看待。
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世纪初的医生们又重新开始描述那些在数世纪来，停留于不可见与无可说境界中的种种事物。这意谓的并不是说，他们在自溺于沉思默想多年后，终于又重新去感知；或是说，他们终于能跳脱想象之范畴，开始聆听理性之声。它意谓的其实是那组成一切具体知识的根本的、可见者与不可见者的关系经历了结构性的重整。经由目视与语言，揭露了原先不属其管辖之事物的秘密。词语与物体之间形成了新的联结，使「去看」及「去说」成为可能。有时候，这样的论述方式看起来是如许的「纯真无邪」，使其看起来像是属于理性的最原始阶段，彷佛是对存在于古老美好时光中，那种明明澈澈、未受污染的目视之回归。
美可（Johann Friedrich
Meckel）开始研究某些疾病：中风（apoplexie）、躁症（manie）、痨（phtisie）对人体脑部组织引起的变化。他使用了相当合乎理性原则的研究方式：将各种不同疾病患者的脑部称重，比较同体积脑组织的重量以决定脑部各不同部分何处脱水、何处膨胀了，在不同疾病中各有何差异。然而，现代医学却几乎毫不采用这样的研究方法。脑部病理学的发展直到毕夏（Marie-Francois-Xavier
Bichat）--尤其是黑加密耶（Joseph
Recamier）及拉勒曼（Claude-Francois
Lallemand）--才能达到其「实证」形式。毕夏使用那有名的「头部薄而宽」的铁槌。如果你轻轻地敲，因为整个头颅内部充满了物质，将不会产生足以破坏脑组织之脑震荡。因此，最好由头颅后方进行，因为如果只想打破枕骨，颅部可能会动得很厉害，容易失去准头……如果是非常年幼的儿童，那骨头会软得敲不破又薄得无法使用锯子，此时必须用大剪刀将其剪开。果实终于被打开了，灰色的物质由被小心翼翼剥开的外壳中浮现出来，包在一层富含静脉、黏滞的覆膜下：智能王座之所在--那晦暗无光、质地细密的果实状物--终被解放，为白昼之光所照耀。破颅者的技艺在此取代了具科学精确性的测量尺度。然而，自毕夏以降，我们的科学认同了前一传统：精确但无法量化的行动将具体事物充盈的内容打开，在与其精细交织的特性结合为网络后，将自己呈现于目视之下。对我们而言，以此创造出的科学客观性远比单纯对量进行的工具式测量来得大。医学理性深深地刺入知觉那令人惊异的致密性中，让事物的表面纹理--颜色、斑点、硬度、黏着度--成为真实本身首先对我们揭露的第一表象。此经验之空间被直观地等同于那小心翼翼的目视的统摄之域。经验主义式的警觉心使其只能接受事物可被看见的部分。眼睛变成了明确性的提供者与保管者；拥有将事物的真理暴露于天光之下的力量，但其所提示的也只有那为其引领至天光下的部分；眼睛一张开便同时揭露了原初之真实，这正是由那古典时代之光明世界--启蒙时代--往
19 世纪转变的转折标记。
对笛卡尔与马勒布朗谢（Nicolas de
Malebranche）而言，看即是感知（此观点甚至可被推衍至一些最为具体的经验中：笛卡尔对人体解剖的研究及马勒布朗谢利用显微镜所做的观察）。但在知觉活动并未被抽离于感觉实体的情况下，问题就在于如何使其透明化，以利心灵之活动。光线在目视之前便已存在，它既是观念性--那无法清楚界定的事物起源之地，在其中事物的形态仍然契合于其本质
之要素，同时也是事物所藉之、经由诸物体的几何学而得以达到那观念性之域的形式。当观看行为本身已臻完全之时，便被吸收回到光那不曲不折、无止无境的形象之中。然而，到了
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世纪末叶，「看见」意谓着将那最大之物质的不透明性保留给经验。被封存于物体自身之中的致密、坚实及隐晦性于是具有真理之力量。此力量并不需借助于光，而是来自那目视自身之光，缓缓地游移于物体表面与四周，并逐渐渗入于其中。吊诡的是，真理之深居于事物之幽邈内部，却与那将其黑暗转变为光明之经验主义式目视的无上威力有关。现在，所有的光都被凝聚于眼睛这薄弱的框架之中。而眼睛则游移于具体物体四周，并以此建立起其位置与形式。理性论述因之不再像以往一般那么倚重于光及几何学，更重要的是事物那持续存在无法穿透的不透明的致密性。因为，先于任何知识，经验的来源、领域及界限便都可以在物体之幽闇中寻得。目视被动地连接于那原初的被动性之上。此被动性，使目视献身于吸收经验之整体并予以支配此一无止无境的任务上。
对于事物所具有的此种语言而言，其任务在于--可能也只有它能在历史或美学的秩序之外--以其自身使有关「个人」（individu）的知识系统得以正当化。就某一经验而言，关于「个人」的概念必须无穷无尽地重新进行定义，此事实本身不再构成障碍。经验接受了自身的限制后
却反而能将其职责推展至无限。在它取得并以物体的地位存在后，其独具之特性、无可感知之颜色及暂时性之形式，均获致了实质的重量及坚实性。到了这地步后，就再也没有任何光足以将之消解为观念性的存在物了。轮到由投驻于其上的目视来唤醒它们，使它们矗立于客观性的背景之前。目视本身不再是化约性的。毋宁说，正是目视以个人种种不可化约之特质，使个人得以确立，因之便有可能以「个人」为轴心来建构某种理性语言。论述的客体（objet）于是也可能在客观性之诸形象无任何改变的情况下一样成为主体（sujet）。正是像这样在纵深上对形式的重组使得临床医学经验（experience
clinique）的出现成为可能，而不是经由所谓的去除预设知识立场或摒弃旧理论。它解除了旧亚里斯多德式魔咒：终究，人有可能对个人予以科学化的架构进行论述。
与我们同时代的人，在此般向个人回归的过程中，观察到某种「独特之对话」（colloque
singulier）的建立，一种和人类天生的热情同样悠远的旧式医学人文主义极度凝聚之体现。「无脑的」（acephales）诸现象学了解过程将上述半熟的概念与他们观念大漠中之砂混合在一起；一些略带有色欲意味的字眼如「接触」（rencontre）及「医病关系」（couple
medecin-malade）在这样的「非思想」（non-pensee）中，失去了原先所具有的富含男女两性婚姻幻想的苍白力量。西方历史中，首次将具体的个人敞开呈献给理性之语言。在人与自己的关系及言与物的关系史上占极重要一页的临床经验就在极短的时间内被广泛接受，被认为是一种单纯未受任何先存概念影响的，目光与人脸、瞥视与静默人体间的接触--是发生于任何论述之前，不需负担语言的重担的一种接触。当事者双方在彼此不对等的情况下，被「陷」在某种共同的情境中。近来为了开放市场之利益，所谓的「自由主义」医疗事业又再度使旧式诊疗所的权利复活，将其诠释为个人与另一个人间所签定的无言协议，使之成了某种特殊的契约。像这样的沉着隐忍之目视--在无过也无不及，适度地加上推理后--甚至获致了那赋予种种科学观察共通的一般形态之权力：
为了提供最适合不同病患自身及各自病况的各别治疗方式，我们试着对其情况有个完全而客观的掌握：我们为其单独建档，将一切可搜集到的和其有关的资料均纳入其中；我们以和观察星象或实验完全相同的方式来「视察」他。
奇迹的出现并不是那么容易：那至今仍日日在运作中，使病人的「床边」（lit）得以成为科学研究与论述之场域的突变，并不是某种古老的医学实践方式与另一种历史更为悠久的思考逻辑彼此混合后之突然爆裂，也不是某种知识集合体与一些奇特的、感觉的元素如「触摸」、「瞥视」或「第六感」等所混成之产物。医学之所以以临床科学的面貌出世，乃是在其历史可能性成熟，且种种情况界定了其经验范畴之界限及其理性之架构后的结果。这种种构成了其具体的先决条件，在今日我们已有可能将之一一揭露了。原因在于，某种关于疾病的崭新经验正在形成中，于是对旧经验的历史性及批判性理解乃成为可能。
如果我们要为关于临床医学之诞生的论述找到根基的话，就必须在这里稍微绕道而行。我承认，这是个奇特的论述，因为它将不会植基于医生们的当下意识，或是过去他们曾经谈过的东西上。
有充分的理由来说，我们是属于一个批判的年代。此年代基本哲学的缺乏随时在对我们提醒其统治之威力及其致命之缺点：一个充满智能的年代，但又使我们无可救药地被隔绝在那原初性语言之外。对康德而言，任一批判的可能性及必要性，经由某些科学内容，都与以下事实有关：真的是有一名为知识之物存在。在我们这时代--诚如尼采以语言学家之名所声称的--知识与语言的存在有关。由人们口中吐出的无以计数的字语中，不论合理或无意义的、宣示性或诗意性的，某种高悬于我们头顶的，在盲目中引领我们前进的意义形成了。但其本身仍在我们意识之外的幽晦之处，静待被说出而得见天光。我们宿命地必须面对历史，面对关于论述之论述那耐心的建构过程，及面对仔细聆听已被说出之事的任务。
然而对言说（parole）本身而言，难道我们必得无可避免地只将其功能视为单纯的评论（commentaire）？评论对论述提出质疑，探究其究竟说了什么及什么是其真正想说的；同时，它又试着发掘埋藏于言说深部的意涵，使更接近其原初之真相而表里合一。换句话说，在陈述一些已被说出之事时，我们同时得对那些从未被说出之物进行覆述。在被称之为评论的活动中，隐藏着某种对语言而发的奇异态度：评论本身尝试着将某种古老、顽强且对自己噤口无语的论述转化为另一种既拟古又现世的绕舌迂回的论述：评论行为从定义开始便承认了能指（signifiant）无法尽纳所指（sigsifie）；思想被语言遗留于闇暗中那必要、但未被明确形式化的残余部分--此残余部分正是思想之精髓，只是被排除于自身的秘密之外罢了。然而评论文预设了上述未被说出的部分在言说进行间静默不语；而且，由于能指固有的过剩性（surabondance），经由诘问，一些可能原先并未被刻意指涉的内容，得以出声说话。经由打开评论之可能，这双向的辞溢于质及质胜于辞命定地将我们引向一个无止无尽的任务：永远存在着未被说出的所指等待着发言，可是能指也总是如此的丰富歧异，即使是我们自身所出，也不得不随时反身自问，到底其「含义」（veut
dire）如何。因此，能指与所指各自均获致了可观的自主性，并由此独立地被赋予实质上的意义；彼此均可脱离对方单独存在，并开始能陈述己意：评论正是存在于这假定的空间中。但在同时，它又在这两者之间创造了复杂的关联，交织成一关于表达（expressior）的诗意价值的难解难分的语意网络。能指在「尝试表达」某些东西时，无法不同时将一些其它东西驱入地下，也无法不同时为所指保留着无限的活动空间；而所指又只能在背负了过多意义的能指所构成
的实质可见的世界中被揭露出来。评论之存在，植基于以下的假设之上：言说本身便是种诠释性的动作，拥有与影像类似的危险特权，可以在揭露一些什么时又同时隐藏一些什么。而且在一连串开放的论述之反复中，可以无止境地自我替换；简而言之，言说栖身于那烙印着其自身历史根源的对语言的心理学诠释之上。经由各类禁制、各种象征、各种具体影像，经由整套的圣书批注，这种诠释倾听着诸神之语（le
Verbe de
Dieu），那无限神秘、且超乎自身之物。这许多年来，我们据以对本身文化之语言进行批评的起点正是几世纪来，我们徒劳无功地等待着「神的话语」（la
Parole）的终极决定之处。
要陈述别人的思想或重复别人说过的话，在传统中等同于对其所指进行分析的过程。但是，难道说，这些别人在别处说过的话，一定得被依循着能指与所指之间的游戏规则来处理？非得将其视为一系列内含于两者之间，不断地被反复着的主题？难道不可能只讨论其在历史脉络中呈现的事实，假设被说出的便代表了全部，再无其它残余之物存在，并由此出发，对论述进行结构性分析，从而使其跳脱成为评论之宿命？论述之诸事实，于是将不再被视为多重意指性的自律性核心，而是一系列事件与功能之断片的逐渐汇聚，最终构成了某种体系。决定陈述的真义的，将不再是那包含于其中之种种意图，同时在对陈述进行揭露与遮掩，而是那使其接合于其它真实或可能的陈述之上的种种差异。这些陈述可能与其共时，也可能在时间的序列上与之对立。在此情况下，诸论述的系统化历史方有可能存在。
直到最近，似乎还是只有两种方法能用来处理观念史议题：第一种是美学式的运用相似原则，将其分化依时序排列（发生、分支、血缘关系、相互影响）展开，或将其配置于被给定的历史性空间之表面上（时代精神、世界观[Weltanschauung]、其基本范畴、社会文化背景……等）。第二种则可称之为心理学方法，首先是对历史内容之否定（例如，某世纪并不如过去所想的那么理性或不理性……），由此逐渐产生了对思想的某种「精神分析」。然而，由此得到的结果，又可以完全正当地被倒转来看--因为，精神分析不是说道，事物核心的核心，总是与其相反的吗？
在此，我则想要尝试着去对 19
世纪许多重要发现尚未出现前的医学经验的论述方式进行分析。在那段期间中，医学经验在实质上的改变，要比其系统化形式之变化来得大。临床医学成为事物的一种新的划分切割法，同时也成为让事物进行口语表达时的指导原则，其形式已为我们所习惯性地认定的「实证科学」之语言。
对任何意图去列明临床医学之诸主题的人而言，临床医学此概念无疑地浸染了诸多模糊的价值。某些平凡的图象可能逐渐成形，例如：疾病对病人造成的各种奇特影响；个别病人气质之多样性；疾病发展之或然率；敏锐的感官知觉之要求（即使是对那最细微可见之物，都要随时保持注意）；经验性、累积性、无限开放的医学知识之形态；及一些可以回溯至希腊时期，一直是医学基本工具的陈腐老旧的观念。在这间老仓库中没有任何东西可以清楚地指出在
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世纪那转折点上究竟发生了什么事，为何那老掉牙的强调临床经验的说法被再度提出时，竟然能造成（produit）--如果我们就只相信其外显表现--医学知识本质上的突变。虽然如此，总体来看，临床医学，就医师的经验而言，以那可被知觉者与可被说出者的新纲领之姿出现：身体空间各别元素的重新配置（例如：以功能性界定的二维的人体空间--组织[tissu]--被独立出来，和器官此三维空间功能实体形成对比，造成「人体内部表面」此一矛盾）、对构成病态现象诸要素重新组织（由诸症候构成之文法学取代了诸症状之植物学）、对诸病理事件的线性序列之定义（相对于过去的疾病分类表）、疾病的熔接于生体之上（种种将各别症状集合配置于单一逻辑图像之一般性疾病单位消失了。代之而起的是某种人体之局部状态，定位了疾病的存在，并使其原因及影响置身于三度空间之中）。临床医学之所以成为历史上的事实，事实上和上述种种重组过程之系统是同一回事。这新的结构为以下微小但具决定性的改变所标示出来：
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世纪中医生与病人间对话习见的开头语「你怎么了？」（这是种自有其文法与风格之对话）被另一句话所取代了--「哪里不舒服？」。在其间，我们可以辨识出整个临床医学的运作方式，及其整个论述的主要原理。也正是从这个时候开始，在医疗经验的所有层次上，能指与所指的关系经历了全新的分配。这发生于身为能指的主观症状与身为所指的疾病之间、形容语与被形容者之间、病理事件与其所预示之事物之间、病变与其标示之疼痛之间，等等。临床医学--被称许道时时谨守着经验主义，随时小心翼翼地集中注意力，谨守着不以陈述去干扰被观察之物，让其自发浮上表面，以让目视进行观察--的真正重要性在于其不仅是种医学论述在深度面相上之重组，更是种关于疾病之论述的可能性。对于临床论述的种种设限（如不能有预设理论立场、扬弃理论架构与哲学观点等为医师们时时引以为傲之事物）事实上体现了其之所以能据以发言的非语言情境：亦即，用以区隔并联接被看见的与被说出的诸事物的基本共同结构。
因之，我将要进行的小小研究便不得不--也是刻意地--使其既是历史性又是批判性的了。理由是，无论最初的意图是什么，它处理的还是医学经验在当代之所以可能存在的种种情境。
我希望能事先将自己的立场明确地表白清楚。本书并未对任何医学存有预设好恶，并不是以赞扬某种形式的医学来贬抑不同的医学，或是根本赞成取消医学的存在。本书和我其它著作一样，尝试着自论述的厚度中，以结构分析的方式，将医学史的历史情境纠结解开清楚。
由人们口中说出的东西，重要性并不在于人们真正想的是什么，或是这些东西反应他们的想法之程度。真正重要的是，在一开始便将它们组织化，从而使其随后能无止境地成为新的论述的对象，从而使己身之转变成为可能的，到底是什么。
上网日期 2001年03月12日
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